Shunt Portossistêmico em Cães

 

O desvio portossitêmico congênito é a anormalidade congênita mais comum do sistema hepatobiliar dos cães e consiste em qualquer anormalidade vascular hepática que permite o desvio do sangue da circulação porta do fígado para a circulação sistêmica, levando a uma grande variedade de manifestações clínicas, sendo a encefalopatia hepática a mais comum.
As comunicações vasculares que levam o sangue da circulação porta para a sistêmica, desviando o fígado no processo, podem conectar a circulação porta à veia cava caudal, veia azigus e veias renais.
Os desvios podem ser únicos, duplos ou múltiplos e podem ter anormalidades concomitantes como atresia completa ou hipoplasia da veia portal. Ainda podem ser congênitos ou adquiridos, intrahepático ou extra hepático, sendo o congênito diagnosticado mais em cães de raça pura do que em cães sem raça definida.
Existem evidências do caráter genético e hereditário, entretanto não há recomendações consistentes que impeçam a reprodução desses animais. O desvio portossistêmico extra hepático está mais associado a cães de raça pequenas, como maltês, lhasa apso, schnauzers miniaturas, yorkshire, e o intra hepático tipicamente associados a raças médias a grandes.


Manifestações Clínicas :


Animais afetados apresentam histórico de perda de apetite, dificuldade em ganhar peso, alterações neurológicas, sendo esta a mais comum e o principal motivo para procurar o médico veterinário, que incluem: tremores, 'head pressing', andar compulsivo em círculos, perda da conciência, amaurose, letargia, ataxia, convulsão, pedalagem, dentre outros.
Infecções persistentes e recorrentes podem causar febre e anorexia sem outros sinais óbvios como: abcessos recorrentes em filhotes jovens, gastroenterite recorrente, poliartrite. Poliúria, estrangúria e/ou polaciúria podem ser notada devido a presença de cristais de urato de amônia, urolitíase e aumento de excreção de amônia. Vômitos e diarréia são geralmente intermitentes, ocasionalmente está associados à náusea.
Estes animais são predispostos a formação de cálculos de urato de amônia, pois há a diminuição do metabolismo da amônia e do urato no fígado, resultando em alta excreção e concentração urinária de urato de amônia. Por isso o desvio deve ser considerado em animais que apresentam cálculos de biurato de amônia e o trato urinário de todos os animais diagnosticados com desvio portossistêmico deve ser avaliado.
A encefalopatia hepática é um processo complexo e ainda pouco entendido tanto na medicina veterinária, quanto na humana, mas é sabido que reflete a incapacidade hepática para lidar com hormônios, toxinas e outros componentes do metabolismo oriundos do trato gastrointestinal no sistema porta.
A razão para os sinais como 'head pressing', andar em círculos, demência, entre outros, envolve o aumento da concentração sérica de amônia, outras toxinas sinergéticas, alterações nos neurotransmissores de monoamina, aminoácidos, GABA, glutamato, glutamina e aumento dos níveis cerebrais de componentes endógenos semelhantes aos benzodiazepínicos liberados pelo intestino, que são inibitórios do sistema nervoso central. Elevação periférica e central, da concentração de magnésio, foram recentemente identificadas em animais afetados.


Diagnóstico:


Testes não invasivos como a dosagem de ácidos biliares pareados e amônia sérica podem ser realizados como testes de triagem. A vantagem dos ácidos biliares é a sua estabilidade na amostra de sangue, o que permite que esta seja enviada a outro laboratório sem se preocupar com falsos negativos. Já a amônia sérica precisa ser dosada imediatamente após a coleta, ou o plasma deve ser separado e congelado a -20C para evitar alterações nos resultados.
Caso os testes de triagem sejam sugestivos de desvio portossistêmico, exames de diagnóstico por imagem devem ser realizados, dentre eles estão: ultrassom de abdômen, portografia, cintilografia retal e laparotomia exploratória a escolha dependerá da preferência do clínico, condição financeira do proprietário e disponibilidade do exame.


Exames laboratoriais:


É possível encontrar microcitose em 72% dos cães, estes podem ou não apresentar anemia concomitante. Geralmente, é resolvida após o fechamento cirúrgico do desvio e provavelmente está associada com a alteração da concentração sérica e defeito funcional do ferro. A leucocitose é variável e pode estar relacionada com o clearence de bactérias e toxinas através do sistema porta. Encontra-se também diminuição das proteínas séricas totais, hipoalbuminemia, baixa concentração sérica de uréia, enzimas hepáticas elevadas e aumento da concentração sérica de amônia em jejum, sendo estes indicativos de insuficiência hepática.
Na urinálise pode-se encontrar baixa densidade urinária, cristalúria ou urolitíase por biurato de amônia, com cistite secundária.
Em animais com desvio portossistêmicos, os ácidos biliares são desviados do fígado e levados para a circulação sistêmica, provocando elevação de sua concentração sérica. Deve-se obter uma amostra de sangue em jejum e outra amostra 2 horas após uma pequena refeição (amostras pré e pós prandiais) para comparação dos valores obtidos. Outras enfermidades também podem causar elevação destes valores, por isso a análise deste resultado deve ser feita juntamente com o histórico, manifestações clínicas e exames de imagem.
Pode - se mensurar a amônia em jejum, entretanto, esta, somente denotafunção anormal do fígado e não especificamente a presença de desvio portossistêmico. Concentração sérica basal de amômia aumentada demonstra que o seu metabolismo está diminuído. Entretanto seu valor pode estar normal em mais de 20% dos casos, quando houver tratamento médico ou longo período em jejum. É importante usar valores apropriados de normalidade, pois algumas raças são conhecidas por apresentarem maior concentração sérica, para assim melhorar a sensibilidade e especificidade.


Diagnóstico por Imagem:


A cintilografia é um meio não invasivo de diagnóstico por imagem da medicina nuclear, no qual um isótopo radioativo é infudido no cólon proximal e transportado pela veia porta para fígado. Em animais com desvio, uma grande porção é rapidamente desviada do fígado, destacando o coração. Em um cão normal a fração desviada é menor que 15%, animais com desvio congênito normamente excedem os 60%, apesar de haver grande variação. Este método não permite a imagem da circulação portal e não diferencia desvios únicos de múltiplos, nem intra de extra hepáticos.
A ultrassonografia permite avaliar a presença de vasos anômalos, o tamanho do fígado, textura do parênquima hepático e distribuição dos vasos, também é possível identificar cristalúria, urólitos em bexiga e rins ou alterações da arquitetura renal. O doppler color flow permite identificar padrões de turbulência na veia cava e porta tipicamente associado ao desvio portossistêmico. É frequentemente utilizado por não ser invasivo, estudos relatam uma sensibilidade que varia de 80 a 95%, entretanto o clínico deve entender que há limitações para a detecção do desvio, e que a experiência do médico veterinário ultrassonografista é de grande importância. Outros fatores limitantes são: movimentação do paciente, trato gastrointestinal cheio e presença de efusão abdominal.
A portografia é considerado o diagnóstico 'gold standard' e consiste na aplicação, de contraste pela via mesentérica, proporcionando uma excelente imagem do sistema porta e normalidades vasculares, entretanto requer anestesia e uma pequena intervenção cirúrgica, tornando - o mais invasivo.
A tomografia computadorizada ou ressonância magnética, com aplicação de contraste periférico por catéter intravenoso, também é possível, em serviços de diagnóstico por imagem avançados que os tem disponíveis. A técnica escolhida dependerá da disponibilidade, preferência do cirurgião e estabilidade do paciente para ser submetido a uma anestesia.
Também é possível realizar uma angiografia por tomografia computadorizada ou ressonância magnética seguida de uma cirurgia definitiva, sob a mesma sedação, dependendo da disponibilidade de recursos.


Tratamento Clínico:


O tratamento clínico é considerado benéfico, por duas a três semanas antes do procedimento cirúrgico, a não ser que haja complicações que exijam uma cirurgia de emergência. Embora não existam dados disponíveis que providencie uma evidência, ou confirmação de que este período de estabilização é necessário ou não, a maioria dos clínicos concordam que não é recomendado anestesiar e operar um paciente com sinais de encefalopatia hepática.
Quando há atresia da veia portam a cirurgia não é indicada, sendo o tratamento clínico a única opção apropriada, podendo melhorar o tempo de sobrevida. Exames periódicos são essenciais para avaliação do tratamento, entretanto a qualidade de vida pode ser variável.
O tratamento clínico consiste em reposição de fluídos, glicose, eletrólitos e a prevenção da encefalopatia hepática. Uma dieta comercial de suporte ou dieta caseira baseada em proteínas de alto valor biológico é indicada. Embora o excesso de proteína deve ser evitado, a restrição protéica precipitada pode não ajudar animais com fígado anormal, já que este demanda proteínas.
A gastrite deve ser tratada com uso de antiácido adequado, como o omeprazol, e protetores de mucosa, como sulcralfato. Antibióticos por via oral são administrados para diminuir a população bacteriana intestinal, produtora de amônia. A escolha dependerá da preferência do clínico, sendo a ampicilina, amoxicilina e metronidazol, os mais comumente usados.
A lactulose é administrada para diminuição do pH do cólon, impedindo a absorção dos ions de amônio, inibindo o metabolismo de proteínas e aminoácidos, aumentando a excreção fecal de nitrogênio e diminuindo o tempo de trânsito no cólon.
A eficácia a longo prazo é discutível, pois o sangue portal continua sendo desviado do fígado para a circulação sistêmica, comprometendo a chegada dos fatores hepatotróficos no fígado, mantendo a atrofia hepática, sendo o tratamento sintomático, amenizando os efeitos da encefalopatia hepática.


Tratamento Cirúrgico:


Anteriormente, o método de escolha era a ligadura cirúrgica completa do shunt, porém, atualmente as ligaduras graduais são as de escolha, pois reduzem a incidência de hipertensão portal pós operatória e aumenta o tempo para que o sistema cardiovascular e nervoso central se adapte a mudanças do metabolismo hepático, sendo as principais técnicas o anel constrictor ameróide e a banda de celofane.
Os constrictures ameróides são anéis de ácido inoxidável com argila de caseína higroscópica, que quando implantados na cavidade peritoneal, a argila absorve fluídos e expande. O envoltório rígido de aço força a expansão para dentro do anel, ocluindo o vaso fisicamente, além disso, também estimula a fibrose do tecido, completando o fechamento do vaso. Isto significa que há uma fase rápida e inicial de atenuação ( 3 a 14 dias após implantação) seguida de uma fase mais lenta (2 a 3 semanas).A banda de celofane induz uma inflamação aguda seguida de uma reação ao corpo estranho de baixo grau, sendo que esta resposta dura por seis semanas após a cirurgia. O celofane é cortado em um retângulo e dobrado em 3 a 4 camadas para formar uma banda de aproximadamente 1cm de extensão. O afilamento da parte que será avançada em volta do desvio facilita a colocação e pode ser fixada com 'ligaclipps'ou suturas, embora a última seja difícil colocar sem causar danos ao celofane.

 

Escrito por: 

M.V. Erika Lissa Morita (Clínica Médica)

Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade de São Paulo;

Estágio no setor de Medicina Interna de Pequenos Animais - Missouri University - EUA;

Residência na área de Enfermidades Infecciosas dos Animais pela FMVZ-UNESP/Botucatu;

Atua no atendimento de pequenos animais desde sua formação, participando dos principais cursos da área.

 


Refêrencias Bibliográficas


HUNT, G.B., HUGHES, J. Outcomes After Extrahepatic Portosystemic Shunt Ligation in 49 Dogs Aust Vet J Vol 77, No 5, May 1999.


PRATSCHKE, K. Canine Portosystemic Shunts: an Overview of Diagnosis and Treatment Options Veterinary Focus, 2010 Vol 20 nº 3.


WINKLER, J.T., BOHLING, M.W., TILSON, M.D., WRIGHT, J.C., BALLAGAS, A.J. Portosystemic Shunts: Diagnosis, Prognosis, and Treatment of 64 cases J. Am Hosp Assoc 2003; 39:169-185.


JAMES, F.E., KNOWLEW, G.W., MANSFIELD, C.S., ROBERTSON, I.D. Ascites due to pre - sinusoidal portal hypertension in dogs: a retrospective analysis of 17 cases Australian Veterinary Journal 2008 vol 86, n5.


Categoria: Artigos

Publicado em: